Notas clínicas
Registra la valoración con una estructura de texto, diagnósticos, procedimientos, solicitudes, tratamiento y evidencia clínica relacionada.
Para profesionales que documentan consultas, procedimientos y evolución clínica.
Paso 1Elige la atención y la plantilla
Abre la atención del paciente y selecciona la plantilla adecuada para tu práctica. Revisa las preguntas que se utilizarán en la nota y consulta los antecedentes pertinentes antes de escribir.
Paso 2Registra hallazgos e indicaciones
Documenta el motivo de consulta, la exploración y la valoración. Añade los diagnósticos, procedimientos, solicitudes y tratamientos que correspondan; la estructura permite revisar el texto junto con estos registros clínicos.
Paso 3Acompaña el texto con evidencia
Incorpora las imágenes o mediciones que ayuden a explicar un hallazgo. Comprueba su orden, descripción y relación con el paciente, y selecciona lo que debe aparecer en el documento resultante.
Paso 4Revisa y finaliza la nota
Lee el borrador completo y comprueba nombres, fechas, cifras e indicaciones. Revisa la vista del documento antes de finalizar y compartirlo mediante el acceso autorizado que corresponda a la atención.
Qué ganas al registrarlo bien
- Una plantilla pertinente recuerda los datos que requiere esa práctica clínica.
- Los diagnósticos y otros campos estructurados pueden alimentar reportes sin volver a transcribir la nota.
- La evidencia junto al texto permite revisar qué imagen o medición sustenta lo documentado.
Capacidades y alcance
El profesional valida el contenido antes de finalizar. Las plantillas y los borradores asistidos no sustituyen su revisión ni acreditan por sí solos cumplimiento normativo. La nota conserva la diferencia entre indicaciones y hechos efectivamente registrados.
Continúa el recorrido
Esta capacidad forma parte de Consulta médica.